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お役立ち情報

消化器領域の治療指針とパス

掲載記事は発行時(2005年)の内容です。

I  治療指針とパス

早期大腸癌の内視鏡的治療 大腸EMR

昭和大学横浜市北部病院 副院長・消化器センター診療科長・教授 工藤進英

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   大腸内視鏡的粘膜切除術(大腸EMR)は、大腸腫瘍に対する内視鏡治療の1つとして広く臨床応用されている手法である。EMRの手技には、安全で確実に行える方法として定着しているスネアリング法と最近進歩しつつある内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)がある。治療技術の複雑化や高度化などから偶発症の件数も増えており、病変の状態や術者の習熟度に合わせた治療法を選択するべきと考えられる。

適応

   ポリペクトミーでの完全切除が困難な症例で、リンパ節転移や遠隔臓器転移の危険性が極めて少なく、根治が期待できる病変が適応となる。適応を決定する際は、内視鏡治療において明確な肉眼形態分類とその形態別腫瘍の特性・悪性度を把握することが重要となる。

浸潤度

  • m癌
  • sm浸潤度分類(工藤分類)における脈管侵襲陰性のsm1a-b癌

大きさ

  • 20mm以下の病変
  • 21~30mmの病変は境界領域の相対適応
  • 31mm以上の病変は内視鏡的分割粘膜切除術(EPMR)の適応

   また、内視鏡所見からみたEMR適応の決定には以下の所見が指標となる。

隆起型:異常発赤、陥凹の出現、緊満感

LST:緊満感を有する粗大結節、異常陥凹ないし隆起

陥凹型:ひだ集中、病変の高さ、緊満感、表面の崩れ、陥凹部の凹凸、辺縁の段差

   一方、大腸癌の内視鏡診断学においては拡大内視鏡の登場により従来のマクロ診断学にミクロ診断学が加わり、病理組織診断により近い所見を得ることができるようになった。大腸のpit pattern分類(腺管開口部の集合体をパターン化した分類。I 型、II 型、IIIL型、IIIS型、IV型、VI型、VN型の7型に分類)から、より正確な深達度診断が可能であり、適正治療を方向付ける正確な診断を構築することができる(図1)。
   さらに、近年ESDの導入から適応拡大の試みがなされ、より大きな病変の一括切除が可能となってきている。ただし切開・剥離法はリスクが高く時間もかかるなど、まだまだ発展途上の手技といわざるを得ず、十分な経験を積んだ上で治療にあたる必要がある。

図1:pit pattern からみた大腸腫瘍の治療指針

図1:pit pattern からみた大腸腫瘍の治療指針
治療の目的

   根治性を損なわず一括摘除が原則である。しかし、病変が大きかったり、屈曲部にまたがって存在する場合などは分割となることもある。安全かつ確実に病変を切除するために、病変の状態や術者の習熟度に合わせた治療法を選択することが求められる。

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